Fragebogen zur erstmaligen Meldung der Heilberufe – "שאלון לרישום ראשוני של אנשי מקצוע בתחום הבריאות" – טופס למטרת רישום בעלת מקצוע רפואי יהודייה באזור רוהאטין שבמחוז גליציה תחת שלטון גרמניה הנאצית. בטופס פרטיה האישיים ותמונת הפספורט של האחות המוסמכת לופאנק "יהודייה פולנייה", ילידת יארוסלב (1908), שעבדה בבית החולים ברוהאטין. הטופס מודפס בארבע שפות (גרמנית, פולנית, רוסית ואוקראינית) ומסומן במגן דוד אדום ובחותמת צלב הקרס. 6 ביולי 1942.
מסמך חובה שהנאצים אילצו רופאים, רוקחים, אחיות, מיילדות ואנשי רפואה יהודיים להגיש, במטרה לרשום אותם לשלטונות הכיבוש, ולעקוב אחריהם באופן ביורוקרטי ומפוקח. המסמך חתום בחותמת: Der Kreishauptmann im Distrikt Galizien – נציב המחוז מטעם השלטון הגרמני באזור גליציה. האות H (Heilberuf) – סיווג כאשת מקצוע רפואי. כמו כן בטופס יש למלא את שמות הסב מצד האב, סבתא מצד האב, שם הנעורים, סב מצד האם, סבתא מצד האם, ומופיעות שאלות כמו האם היה לך רישיון לעסוק במקצוע הרפואי בשטחי ברית המועצות? האם שרתת בצבא האדום עד 1 ביולי 1941? ועוד.
[4] עמ'. 31 ס"מ. מצב טוב מאד.
