טופס גט מודפס וממולא בכתב יד אשר שלח הבעל צבי יהודה דמתקרי הירש ליב על ידי שליח בשם מרדכי בן שלמה שושנה להוליכו לאשתו בערטא בת אלעזר. הגט קוים בחתימות שני עדים אשר קיימו אותו אל מול בית הדין הרבני בירושלים אצל הגרי"ש אלישיב. בשולי הגט הוסיף הגרי"ש בכתב ידו: 'במותר תלתא בי דינא כחדא הוינא וחתמו באנפנא תרי סהדי מאיר בן מנחם ומנחם בין יצחק ואשרנוהו וקיימנוהו כדחזי', וחתם את שמו. ליד חתימת ידו של הגרי"ש מופיעה חתימת ידו של הגאון רבי יעקב עדס.
הגרי"ש אלישיב החל לשמש כדיין בבית הדין הרבני בירושלים בכסליו תשי"א [1950], לאחר שהגיש לרב הרצוג תשובה עמוקה בהלכות עגונות. הוא מונה ע"י הרבנים הראשיים לישראל רבי יצחק אייזיק הלוי הרצוג, והרב בן ציון חי עוזיאל.
הגאון רבי יעקב חי ציון עדס [תרנ"ח-תשכ"ג 1898-1963] החל לשמש כראש אב בית דין בירושלים בסוף שנת תש"ה [1945] עד שנת תשט"ו [1955] אז נבחר לכהן כדיין בבית הדין הרבני הגדול לצד הגרי"ש אלישיב ורבנים נוספים.
מצורף טופס הגט בכתב סופר בחתימת שני העדים.
[2] דף. נייר רשמי של הרבנות הראשית 35x21 ס"מ. טופס הגט בכתב סופר דיו על נייר 35x25 ס"מ.
